ЛЕКЦИЯ 5
МЕТОДЫ КОНСЕРВАТИВНОГО (ШИНЫ, КАППЫ) И ОПЕРАТИВНОГО (ОСТЕОСИНТЕЗ, АППАРАТЫ) ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ВИДЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ. ОСЛОЖНЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЧЛО: КРОВОТЕЧЕНИЕ, АСФИКСИЯ, ШОК, СИНДРОМ ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛЕНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА.
Статистика: Переломы нижней челюсти встречаются от 60% до 90% случаев от общего числа повреждений костей лицевого скелета. Наибольшее количество переломов нижней челюсти приходится на группу населения, возраст которых составляет от 17 до 40 г. Около 75% переломов нижней челюсти в пределах зубного ряда, это значит, что они являются открытыми. Чаще переломы встречаются в области угла, метательного отверстия, однако в зависимости от действия травмирующего фактора, могут быть в любом участке. Почти одинаково встречаются как одно-так и двусторонние переломы.
В Украине за последние 5 лет более 30 тыс. человек ежегодно получают травмы в дорожно-транспортных авариях. Количество объединенных, множественных и комбинированных травм значительно увеличилось, среди них на травматические повреждения челюстно-лицевой области приходится от 3,2 до 8,0%, при этом переломы костей лица встречаются в 88,2% случаев
Этиология. Перелом нижней челюсти может возникнуть в результате действия силы, превышающей механическую устойчивость. Такой перелом принято называть травматичным. Однако, челюсть может сломаться и под действием силы, не превышающей ее физиологическую устойчивость (например, при пережевывании пищи). Преимущественно это возникает в случае значительного уменьшения плотности костной ткани вследствие ее истончения при некоторых заболеваниях (злокачественная опухоль, кистозное новообразование, дисплазия, хронический остеомиелит и др.).. В данном случае перелом определяется как патологический. Перелом может быть в месте приложения силы (прямой), или на расстоянии от этого места и даже на противоположной стороне (косвенный). Часто одновременно возникают прямые и косвенные переломы, особенно при расположении линий перелома с двух сторон от средней линии. В зависимости от направления щели перелома и ее форм переломы подразделяют на продольные, поперечные, косые, зигзагообразные. Кроме того, они могут быть крупно-и мелкооскольчатимы. По количеству линий перелома выделяют одиночные, двойные (два перелома на одной стороне челюсти), двусторонние (по одному перелома на разных сторонах челюсти), множественные переломы. Они могут размещаться с одной стороны челюсти (односторонние) или с двух сторон (двусторонние). По данным литературы, одиночные переломы встречаются чаще, чем двойные; множественные - реже, чем одиночные и двойни. С клинических представлений переломы тела нижней челюсти подразделяются на переломы подбородочной отдела (в пределах от клыка до клыка), бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра) в области угла (участок между вторым и третьим моляром и лунка третьего моляра). В области угла перелом чаще проходит через лунку восьмого зуба.
Переломы тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открыты. Это связано с тем, что слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отломков может разрываться вместе с надкостницей. Щель перелома при этом будет сочетаться с полостью рта. Перелом может проходить и через лунку зуба, сопровождающаяся травмой периодонта, а иногда вывихом или переломом зуба. Это в свою очередь обусловливает сочетание костной раны с полостью рта через периодонтальной щели. При переломе суставного отростка различают переломы его основания, шейки и головки. Перелом скуловой дуги иногда сопровождается переломом венечного отростка. Переломы ветви нижней челюсти обычно бывают закрытыми, однако в случае разрыва мягких тканей, которые находят вокруг кости, кожи могут быть открытыми. Чаще всего это наблюдается в случае бытовой травмы или дорожно-транспортного происшествия.
Механизм переломов нижней челюсти.
Различают 4 варианта механизма переломов нижней челюсти: перегиб, смещение, сплетение, отрыв. Нижняя челюсть, имея дугообразную форму, при механическом воздействии подвергается напряжению костной ткани в наиболее изогнутых или наиболее тонких ее участках. Таковыми в пределах нижней челюсти есть основа и шейка суставного отростка, угол, участок пидборидочного отверстия и клыка, подбородочной отдел.
При нанесении удара по подбородка на широкой его площади в направлении спереди назад самая напряженность возникает в зоне суставных отростков. Возможен косвенный перелом в области шейки с одной стороны или с двух сторон, но не ее основы. Связано это с тем, что в передне-заднем направлении шейка суставного отростка в три раза тоньше, чем у ее основания.
Если сила приложения на небольшой площади бокового отдела тела нижней челюсти, возможен прямой перелом в месте ее приложения: чаще всего в области угла челюсти (кость витоншена в зоне лунки третьего моляра), подбородочной отверстия (зона премоляров является одной из таких участков нижней челюсти), в области клыка (кость ослаблена глубокой лункой клыки).
Если сила приложения на небольшой площади бокового отдела ветви челюсти (в фронтальной площади), возможен прямой перелом основания суставного отростка, так как толщина его значительно меньше, чем в области шейки.
В случае нанесения удара на широкой плоскости бокового отдела тела нижней челюсти возможен косвенный перелом на противоположной стороне от приложения силы в области угла и основы суставного отростка.
Если сила приложения на широкой площади угла нижней челюсти с одной стороны, есть несимметрично, возникнет прямой перелом в области угла и косвенный - в боковой области подбородочной отдела тела нижней челюсти.
Таким образом, в случае перегиба перелом нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы на неширокой области, а косвенный, если сила приложения на значительной площади челюсти.
Причины смещения отломков.
Смещение отломков нижней челюсти проходит результате приложения силы, под действием собственного веса отломков и силы сокращения прикрепленных к ним обломков мышц. Последний фактор является определяющим. Как уже было отмечено, нижняя челюсть перемещается под влиянием двух групп мышц: поднимающих (задняя группа) и опуская (передняя группа) нижнюю челюсть. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Они действуют на всю нижнюю челюсть и усиливают действие друг на друга. Мышцы, опускают нижнюю челюсть, - слабее мышц, ее поднимают.
Характер смещения отломков нижней челюсти:
- смещение нижней челюсти вверх (смыкание челюстей): височный, жевательный, медиальный крыловидные мышцы;
- опускание нижней челюсти: Двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочной-подъязычная мышцы;
- смещение нижней челюсти назад, ранее выдвинутой кпереди: височный (задние куски), Двубрюшная и подбородочной-подъязычная мышцы;
- смещение нижней челюсти влево: правый латеральный и медиальный крыловидные мышца, левый Двубрюшная, височный, челюстно-подъязычная и подбородочной-подъязычный мышцы.
Таким образом передняя группа мышц смещает конец большого отломка вниз. Челюстно-подъязычная мышца разворачивает его вдоль продольной оси, наклоняя зубы в оральную сторону. Латеральный, в меньшей степени медиальный крыловидные мышцу смещают большой обломок в сторону перелома; жевательный и височный мышцы - меньше обломок вверх. Кроме того, жевательная мышца смещает основу малого отломка наружу, наклоняя орально - альвеолярную часть с зубом. Латеральный крыловидных мышцу на стороне малого отломка смещает его несколько внутрь. Исходя из клинического опыта, можно считать, что смещения отломков нижней челюсти проходит вверх, вниз, внутрь и наружу. Возможно смещение их в горизонтальной плоскости (по длине), когда концы фрагментов, налегают друг на друга, соединяются со своими бок Обследование пациента с переломами нижней челюсти
Единичные ПЕРЕЛОМЫ ТЕЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ В ЕЕ
ЦЕНТРАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ.
При переломах по средней линии / между центральными резцами / без дефекта кости щель перелома, начиная на альвеолярном отростке, идет почти вертикально вниз / в сагиттальной плоскости / к нижнему краю челюсти. Отломки челюсти находятся в состоянии "равновесия" под действием размещенных на них мышечных групп. При таком срединном переломе возможно и незначительное смещение отломков, которое порой может сопровождаться важкозахоплюючимы нарушениями прикуса. Смещение отломков возникает во фронтальной плоскости, приводит к нарушению прикуса, который характеризуется так называемым бугорков контактом - наклоном жевательных зубов в языковую сторону. Это происходит в результате прерывания общей дуги нижней челюсти, когда на каждой й половине более прочный жевательная мышца над медиальной крыловидных и как бы "выворачивает" нижний край челюсти извне. В результате такого действия по нижнему краю челюсти проходит различие отломков, в то время, как коронки центральных резцов еще более плотно спивставлюються своими апроксимальной поверхностями. Такое смещение отломков может наблюдаться и при незначительном наклоне щели перелома от средней линии в области нижнего края челюсти в тех случаях, когда тяга правой и левой группы мышц, опускают нижнюю челюсть, разделенных щелью, примерно равна.
Но в большинстве случаев, начиная с центральных резцов, щель перелома, переходя к нижнему краю, отклоняется от средней линии в ту или иную сторону и заканчивается в области бокового резца, клыка или даже первого малого коренного зуба. В результате того, что в одном из отломков прикрепляются большинство мышечных волокон, опускают нижнюю челюсть, наблюдается вертикальное смещение большого отломков вниз. Если щель перелома проходит перпендикулярно подбородочной отдела, то смещение средней линии может и не наступить. Однако чаще линия перелома на наружной кортикальной пластинке не совпадает с линией на языковой поверхности челюсти. Такое размещение щели перелома встречается в большинстве случаев при переломах в области лунки бокового резца. Щель перелома размещается косо в направлении от внешней кортикальной пластинки в языковой, причем линия перелома на внутренней поверхности отстоит дальше от средней линии, чем на внешней поверхности. При прохождении перелома в косой плоскости по отношению к вертикальной оси нижней челюсти отмечается следующая закономерность: чем ближе линия перелома на наружной поверхности кости подходит к средней линии, тем дальше / латеральнее / от нее проходит линия перелома на языковой компактной пластинке.
При таком размещении щели перелома смещение отломков проходит не только по вертикали, но и по горизонтальной плоскости вследствие "наползания" отломков друг на друга под действием сокращения латеральных крыловидных мышц. Средняя линия смещается в сторону перелома, из-за сужения зубной дуги нарушается прикус. Характер смещения отломков нижней челюсти зависит от локализации перелома, размещения и распространения щели перелома.
Переломы нижней челюсти на боковой области чаще всего возникают в месте приложения силы. Смещение отломков увеличивается с увеличением расстояния плоскости перелома от средней линии подбородочной отдела нижней челюсти. Чаще всего встречается такое размещение щели перелома, когда она, начинаясь на альвеолярном отростке, пересекает горизонтальную плоскость под углом и заканчивается в области нижнего края челюсти кзади. Линия перелома на наружной компактной пластинке проходит сзади от линии, размещенной на языковой поверхности. При таком размещении щели перелома смещение отломков, как правило, бывает значительным. Большой отломок в переднем смещается вниз за счет сокращения мышц, которые опускают челюсть, и в сторону перелома под действием латерального крыловидные мышцы. Меньший отломок смещается вверх / за счет сокращения мышц, поднимающих нижнюю челюсть /, кпереди и в языковую сторону. Угол челюсти в результате тяги жевательной мышцы "выворачивается" наружу, и отломок в области зубов имеет наклон в язычную сторону. Средняя линия / между центральными резцами / смещается в сторону перелома, отломки заходят друг за друга, что приводит к сужению зубной дуги и нарушение прикуса почти на всем протяжении. Очень редко наблюдается смещение малого отломков в щечную строну. Это возможно только в тех случаях, когда линия перелома па внешний компактной пластинке располагается ближе к центру, чем линия, проходящая по внутренней поверхности челюсти.
При изучении клинико-рентгенологической картины переломов отмечено, что чем острее угол между плоскостями перелома и нижним краем челюсти, тем более выражено смещение отломков. Крайне редко наблюдается такой вариант размещения щели переломов, когда она, начиная с альвеолярного видростгу, персикае горизонтальную плоскость под углом и заканчивается ближе к срединной линии. В таких случаях уменьшение отломков не проходит или оно минимально.
При повреждении боковой участки тела челюсти большинство переломов проходит в области подбородочной отверстия, чаще щель перелома, размещаясь в непосредственной близости от отверстия, "обходит его".
Переломы нижней щелеиы на боковой области, проходящей через подбородочной отверстие, или размещается позади него, при наличии значительного смещения отломков нередко сопровождается повреждением сосудисто-нервного пучка, не только вызывает сильные болевые ощущения или потерю чувствительности в области соответствующей половины нижней губы, но и сопровождается произвольно значительным кровотечением.
Одиночные ПЕРЕЛОМЫ В УЧАСТКЕ УГЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
При одиночных переломах нижней челюсти в промежутках зубного ряда наиболее часто встречаются повреждения в области угла. Такие переломы возникают как следствие Беспосередни приложения силы в этой области, хотя в ряде случаев наблюдаются и выраженные переломы на противоположном стороне. В зависимости от интенсивной повреждающего действия, направление удара и от состояния костной ткани челюсти возможны различные варианты размещения щели перелома и степени смещения отломков.
Большинство переломов проходит чере лунку 8-го зуба. В зависимости от прохождения щели перелома по нижнему краю челюсти - кпереди от места прикрепления жевательной и медиальной крыловидных мышцы или в области размещения мышечного массива - степень смещения отломков бывает разная. В ряде случаев при пиднадкистних переломах независимо от локализации перелома смещение отломков не отмечается.
При смещении отломков большое значение имеет направление щели перелома. При вертикальном направлении щели линии переломов чаще размещаются на внешней и внутренней компактных пластинках не на одном уровне. В зависимости от того, какая пластинка ломается ближе кпереди, смещение малого отломков бывает разное. При размещении щели перелома косо к внутренней и кзади малый отломок перемешивается в сторону перелома, подбородочной отдел и боковую участок тела челюсти на стороне повреждения опускается вниз. При таких видах перелома отмечается косой открытый прикус.
Более виранене смещения отломков наблюдается в тех случаях, когда при поперечных переломах щели перелома также идет косо, но к внутренней и кпереди. В таких случаях малый отломок не «налезает" на большой, а резко смещается внутрь, вверх и кпереди. Нарушение прикуса в области жевательных зубов, расположенных на большом отломков поврежденной стороны, бывает более выраженным.
Но чаще поперечных переломов наблюдаются такие повреждения, при которых щель перелома, начиная от лунки 3-го большого коренного зуба, проходит под углом к горизонтальной плоскости, опускаясь вниз и кзади.
В большинстве случаев / чаще при выраженных переломах / вследствие того, что не проходит разрыва мышечного футляра, смещение отломков бывает незначительным. При большой силе травматического действия одновременно с переломом челюсти проходит разрыв мышц / жевательной и медиальной крыловидных /, а малый отросток смещается внутрь, по направлению удара. В таких случаях проходит значительное смещение отломков в описанных выше направлениях.
Анализ частоты повреждений различных зон при единичных переломах нижней челюсти в промежутках зубного ряда показывает, что чаще всего наблюдаются переломы в области 3-го большого коренного зуба, пидборидковово отверстия и лунки клыка.
ОДИНOЧНИЙ ПЕРЕЛОМ ВЕТВИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
На первом месте по частоте повреждений стоит суставной росток, затем собственно ветвь и, наконец, венечный отросток. Он повреждается обычно при переломах суставной дуги со смещением отломков, хотя наблюдались изолированные переломы венечного отростка при единичных переломами нижней челюсти. Механизм возникновения изолированных переломов венечного отростка до сих пор не выяснен. Возникали сомнения относительно возможности возникновения изолированного перелома венечного отростка без сообщения с переломом скуловой дуги или второго участка нижней челюсти. А.Я.Раудер / И947 / и С.И.Каганович / 1964 / учитывают, что возможны, хотя и редко встречаются, переломы венечного отростка вследствие разрыва, когда наносится сильный удар по подбородка сверху вниз при сжатых челюстях и напряженном височной мышце .
В таких случаях, когда плоскость перелома проходит ниже места прикрепления височной мышцы, проходит смещение отломков вверх, по направлению дo височной области. У больных с переломами венечного отростка открывания рта ограничивается 1,5 И см , прикус не нарушен, но при опускании нижней челюсти она изменяется в сторону повреждения. При пальпации по переднему краю ветви определяется резкая болезненность в области основания венечного отростка. Рентгенография нижней челюсти в боковой проекции при максимально возможном открывании рта облегчает диагностику подобных переломов.
Переломы нижней челюсти в области собственно ветви наблюдаются гораздо чаще, чем повреждения венечного отростка. Они возникают на стороне приложения силы и часто имеют оскольчатый характер. Подобные переломы резко сопровождаются смещением отломков и нарушением прикуса. При обследовании отмечается ограничение открывания рта, а также смещение средней линии в сторону повреждения при опускании нижней челюсти. При пальпации определяется болезненность в области задней поверхности ветви, при нагрузке на подбородок выявляется усиление локальной болезненности в области перелома. Диагноз уточняют с помощью рентгенологического исследования.
Как было отмечено, когда при единичных переломах ветви чаще повреждается суставной отросток, причем отдельные зоны его повреждаются неравномерно. Наиболее часто наблюдаются переломы основания отростка, возникающего в результате силового воздействия - перегиба. Точкой приложения силы чаще является латеральный отдел подбородок и боковой отдел тела челюсти. При таком механизме травмы силового воздействия приходится на наиболее уязвимую область суставного отростка - его основы. Если при ударе точкой приложения силы явился подбородок и силовое воздействие умножились в переднезаднем направлении, чаще возникает перелом в области шейки нижней челюсти. Почему же при нанесении удара сбоку и немного снизу чаще ломается основа суставного отростка, а при переднезаднем направлении удара - шейка. Объяснение следует искать в анатомическом строении этих отделов суставного отростка. В области основания суставного отростка толщина кости - размеры плоскости во внешне-внутреннем направлении значительно меньших размеров в переднезаднем направлении. В области же шейки эти соотношения диаметрально противоположны.
При повреждении основы суставного отростка щель перелома, начиная от полулунного выреза, проходит как правило в них и кзади. В большинстве случаев при такой локализации повреждения линии перелома на наружной и внутренней пластинках не совпадают. В зависимости от того, какая из линий перелома выше - на наружной или на внутренней поверхности суставного отростка, наблюдается различное смещение отломков.
Если линия перелома в области основания суставного отростка размещена на внешней пластинке, проходит ниже линии, находится на внутренней поверхности / щель перелома проходит снаружи внутрь и вверх /, то наиболее часто отмечается следующее смещение: периферический конец малого отломка смещается кнаружи и немного назад, в то время как головка челюсти остается в суставной впадине, хотя и может находится в состоянии подвывиха, когда контакт с основанием черепа осуществляется только латеральным суставом. Непосредственное участие в смещении малого отломка принимает и большой, который перемешивается кзади и вверх / под действием собственно жевательной, височной и медиальной крыловидных мышц /, выталкивает периферичнйй конец малого отломка кнаружи и немного кзади. Таким образом, в большинстве случаев при подобных ситуациях кнаружи смешивается не вся малый отломок, а только его периферический конец. При таких переломах можно добиться улучшения состояния малого отломки ортопедическими приемами, не сводя ветвь челюсти с помощью межчелюстного эластичного извлечения и межзубной прокладки на поврежденной стороне.